注意！這兩部醫保新規已正式施行,不少人表示這是史上最嚴醫保政策！接下來云南薪稅保企業管理有限公司一起帶大家來看一看具體內容！

醫療保障行政處罰程序暫行規定

為了規范醫療保障領域行政處罰程序，確保醫療保障行政部門依法實施行政處罰，維護醫療保障基金安全，近日，國家醫保局公布了《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（以下簡稱《規定》），自2021年7月15日起施行。

1. 《規定》包含什么內容？

內容主要包括醫療機構騙保；騙取醫療救助資金；醫療服務行為和醫療費用監管；醫療機構、人員信用；藥品的實際購銷價格和購銷數量；高值醫用耗材集中采購；藥品集中采購行為；醫療保險稽核等八個方面。

《規定》明確:

醫療保障領域行政處罰由違法行為發生地的縣級以上醫療保障行政部門管轄。法律、行政法規、部門規章另有規定的，從其規定。醫療保障異地就醫的違法行為，由就醫地醫療保障行政部門調查處理。僅參保人員違法的，由參保地醫療保障行政部門調查處理。

2. 醫保行政部門如何開展行政執法？

《規定》提出，可采取下列措施：

（1）進入被調查對象有關的場所進行檢查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關材料；

（2）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；從相關信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋和說明；

（3）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（4）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

（5）法律、法規規定的其他措施。

3. 簡易程序的行政處罰

《規定》指出，違法事實確鑿并有法定依據，對公民處以二百元以下、對法人或者其他組織處以三千元以下罰款或者警告的行政處罰的，可以當場作出行政處罰決定。

4. 對于行政處罰的執行結果

《規定》明確，退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

若當事人逾期不履行行政處罰決定，《規定》提出，作出行政處罰決定的醫療保障行政部門可以采取下列措施：

到期不繳納罰款的，每日按罰款數額的百分之三加處罰款，加處罰款的數額不得超出罰款的數額；依照《中華人民共和國行政強制法》的規定申請人民法院強制執行。

醫療保障行政部門批準暫緩、分期繳納罰款的，申請人民法院強制執行的期限，自暫緩或者分期繳納罰款期限結束之日起計算。

5. 對于行政執法辦案的相關期限

《規定》明確，醫療保障行政部門對依據監督檢查職權或者通過投訴、舉報、其他部門移送、上級交辦等途徑發現的違法行為線索，應當自發現線索或者收到材料之日起十五個工作日內予以核查，并決定是否立案；特殊情況下，經醫療保障行政部門主要負責人批準后，可以延長十五個工作日。

醫療保障行政部門在收集證據時，在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下，經醫療保障行政部門負責人批準，可以先行登記保存，并應當在七個工作日內及時作出處理決定。

適用普通程序辦理的案件應當自立案之日起九十日內作出處理決定。因案情復雜或者其他原因，不能在規定期限內作出處理決定的，經醫療保障行政部門負責人批準，可以延長三十日。

案情特別復雜或者有其他特殊情況，經延期仍不能作出處理決定的，應當由醫療保障行政部門負責人集體討論決定是否繼續延期，決定繼續延期的，應當同時確定延長的合理期限，但最長不得超過六十日。

規范醫療保障基金使用監督管理

行政處罰裁量權辦法

近日，國家醫療保障局印發了《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（以下簡稱《辦法》），自2021年7月15日起施行。

1. 《辦法》規定

法律、法規、規章設定的罰款數額有一定幅度的，在相應的幅度范圍內分為從重處罰、一般處罰、從輕處罰。

罰款為一定幅度的數額，并同時規定了最低罰款數額和最高罰款數額的，從輕處罰應低于最高罰款數額與最低罰款數額的中間值，從重處罰應高于中間值；

罰款為一定金額的倍數，并同時規定了最低罰款倍數和最高罰款倍數的，從輕處罰應低于最低罰款倍數和最高罰款倍數的中間倍數，從重處罰應高于中間倍數。

此外，同時具有兩個以上從重情節、且不具有從輕或者減輕情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最高檔次實施處罰。

同時具有兩個以上從輕情節、且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實施處罰。

同時具有從重和從輕或減輕情節的，應當根據違法行為的性質和主要情節確定對應的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

2. 不予處罰的情形

（1）未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的；

（2）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的；

違法事實不清，證據不足的；

（3）違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的；

（4）當事人有證據足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規另有規定的，從其規定；

（5）違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規定的除外。

前期規定的期限，從違法行為發生之日起計算；違法行為有連續或繼續狀態的，從行為終了之日起計算。

（6）法律、法規、規章規定其他依法不予處罰的情形。

3. 應當從輕或減輕處罰的情形

（1）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的；

（2）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（3）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

（4）主動供述行政機關尚未掌握的基金使用違法行為的關鍵線索或證據，并經查證屬實的；

（5）積極配合行政機關查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據材料的；

（6）主動投案向行政機關如實交代違法行為的；

（7）法律、法規、規章規定應當從輕或減輕處罰的其他情形。

4. 可以從輕或減輕處罰的情形

（1）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（2）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；

（3）法律、法規、規章規定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

5. 應當從重處罰的情形

（1）違法情節惡劣，造成嚴重危害后果的；

（2）責令改正拒不改正，或者一年內實施兩次以上同一性質違法行為的；

（3）妨礙、阻撓或者抗拒執法人員依法調查、處理其違法行為的；

（4）故意轉移、隱匿、毀壞或偽造證據，或者對舉報投訴人、證人打擊報復的；

（5）法律、法規、規章規定應當從重處罰的其他情形。

使用醫保卡要注意

醫保羊毛不能薅

前段時間一退休阿姨薅醫保羊毛上熱搜，引起了大家的廣泛關注。

雖然很多人不一定會倒賣藥品，但有一件事，可能大家沒注意，不小心就變成騙保，觸犯法律。

那就是用自己的醫保卡幫人買藥，或者把自己的醫保卡借給他人使用。

雖然醫保個人賬戶可以和家人共濟，理解起來就是你醫保卡里的錢（個人賬戶部分）可以給家人用了。但很多小伙伴認為：醫保卡里的錢可以共用＝醫保卡共用，家庭共濟＝醫保卡給親人刷。 這是萬萬不行的！

如果外借醫保卡，或者用自己的醫保卡幫別人買藥被發現，會有什么后果呢？

問題1：商業保險可能無法理賠

先給大家講個案例：2019年2月，重慶的張先生給自己買了一份50萬保額的重疾險；2020年1月，張先生不幸查出胃癌，向保險公司申請理賠；可是，等來的卻是拒賠通知，理由是隱瞞病史。

張先生對此非常不解，他之前身體健康，醫院都沒去過幾次，怎么可能隱瞞病史呢？

原來，理賠人員在審核理賠時，醫保卡記錄顯示，他曾因高血壓住過院； 但他在投保時，并沒有如實告知有高血壓病史，因此拒賠。

張先生看到記錄才想起來：之前把醫保卡借給父親看病，實際是他父親患了高血壓。 但可惜的是，由于無法提供有效證明，最終，他沒有得到50萬的救命錢。

從此案例可以看出，保險公司在理賠時，會以醫保卡的記錄為準；借卡的人體檢、看病的所有醫療記錄最終都會算到自己的名下，等自己理賠真的有理說不清了。

問題2：有騙保嫌疑，直接拒保

因為醫保本質上是保險，自己作為被保人，保障的只能是自己；所以從法律上來說，醫保卡借給別人使用，是騙保行為。

我國《社保保險法》第八十八條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

也就是說，把醫保卡借給別人使用是違規、違法的，等同于騙保，情節嚴重的還可能會被判刑，因此，眾多保險公司對醫保卡外借的都持強硬態度態度——直接拒保。

問題3：可能會影響征信

既然醫保卡外借相當于“騙保”，那么這就不僅僅是法律問題，還涉及到個人信用問題。

根據國務院關于印發社會信用體系建設規劃綱要（2014-2020）的通知：“加大對醫保定點醫院、定點藥店、工傷保險協議醫療機構等社會保險協議服務機構及其工作人員、各類參保人員的違規、欺詐、騙保等行為的懲戒力度，防止和打擊各類騙保行為。”

隨著我國正在不斷發展完善社會信用體系的建設，未來醫保參保、繳費等會更加規范，而醫保卡的使用行為很可能與個人征信有更密切的利益關系，甚至影響將來的貸款買房。

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